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LES TECHNIQUES COMPLÉMENTAIRES DE LA FIV

a1- ÉCLOSION ASSISTÉE - (Hatching)

A partir d'embryons obtenus par fécondation in vitro ou d'embryons décongelés,
il est possible d'améliorer le taux de grossesse dans des cas cliniques bien particuliers :

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La zone pellucide est la grosse enveloppe qui entoure l'ovocyte.
Dans certain cas elle est trop épaisse ou trop dure pour que l'embryon puisse s'en extraire et continuer son développement dans l'utérus.

l'éclosion assistée consiste à fragiliser cette enveloppe pour qu'elle se brise plus facilement. Célà se fait aujourd'hui avec un laser qui fragilise en partie cette enveloppe. On peut aussi le faire mécaniquement sous microscope.
Autrement dit, si vous prenez un oeuf de poule, c'est comme si on fragilisait la coquille pour que le poussin sorte sans effort.

Quoique interréssante par principe, cette technique est peu utilisée aujourd'hui car son application reste très ciblée et demande, pour travailler rapidement, l'utilisation d'un laser.

Mise au point :

En 2016, l’éclosion assistée a été utilisée au cours de 1 209 tentatives de FIV hors ICSI et d’ICSI. Pratiquée dans 19 centres, l’éclosion assistée concerne environ 1,9% des tentatives. 
Les taux de grossesse rapportés aux transferts sont respectivement de 19,5% après FIV et 22,9 après ICSI et de 21,9% après transfert d’embryons congelés.

Les taux d’accouchement rapportés aux transferts sont respectivement de 16,7 et de 19,3% après FIV et ICSI respectivement, 18,6% après transfert d’embryons congelés.
L’éclosion assistée aura permis en 2016 la naissance de 345 enfants).


a2 - CULTURES PROLONGÉES

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Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé.
Les embryons transférés seront alors des blastocystes.

Célà peut être interessant dans un certain nombre de cas particuliers comme l'absence de grossesse après plusieurs transferts d'embryon(s).

En face d'un nombre important d'embryons identiques et de bonne qualité, Celà permet de choisir les embryons qui continuent À évoluer aprés 5 jours et donc d'éliminer d'emblée ceux qui, s'ils avaient été transférés à 2 ou 3 jours, n'auraient assurément donné aucun résultat.


Celà permet aussi d'observer visuellement une cause de stérilité : involution ou arrêt de croissance des embryons, généralement dûs à la qualité interne de l'une ou l'autre des gamètes lors de la fécondation.

La culture prolongée devient incontournable aujourd'hui. En 2014 elle etait utilisée dans 25% des tentatives d'AMP et après 40% des décongélations d'embryons.
Cependant, la politique d'utiliser ou non la culture prolongée varie selon les centres :

Certains centres l'utilisent occasionnellement dans certaines circonstances (nombreux embryons rendant le choix difficile) ou systématiquement dans 100% des tentatives.
D'autres l'utilisent uniquement sur les embryons surnuméraires afin de les vitrifier au stade de "blastocyste".

Il faut remarquer que , d'une part, les 2/3 des embryons mis en culture prolongée atteignent le stade "blastocyste et que, d'autre part, le taux d'implantation d'un blastocyste (J5-6) est plus élevé que celui d'un embryon de 2 ou 3 jours.

Compte tenu de ces résultats et de la mise en oeuvre éfficace de la vitrification des blastocystes, cette technique devrait prendre une place importante dans les années à venir.

Mise au point :
 
Le recours à la culture prolongée, maintenant réalisée dans la quasi-totalité des centres d’AMP, a constamment augmenté au cours des dernières années ).
Toutefois, selon les centres, le recours à cette technique varie de 1% à 100% des tentatives.

Les pratiques de culture prolongée sont très hétérogènes, pouvant intéresser l’ensemble de la cohorte embryonnaire ou, dans certains centres, seulement une partie des embryons (embryons surnuméraires après un transfert précoce, embryons conservés au stade précoce et remis en culture après leur décongélation en vue d’un transfert de blastocyste).

Cette hétérogénéité des pratiques gène l’interprétation des données d’activité. 
De plus en 2016, les données transmises ne permettent pas de comptabiliser les tentatives avec intention de culture prolongée, au cours desquelles aucun blastocyste n’a été obtenu ou que l’on a renoncé à cette culture prolongée.

Cependant,

  • Le taux d’implantation est de 30% par blastocyste transféré « frais » et 21,6% par blastocyste transféré après décongélation,
  • 1,3 blastocystes sont transférés en moyenne par transfert,
  • 54% des blastocystes obtenus sont congelés)

Avec un taux d’accouchement de 31,8% par transfert, la culture prolongée a permis en 2016, la naissance de 7 919 enfants nés vivants auxquels il faut potentiellement ajouter les 464 enfants pour lesquels le statut vital n’a pas été renseigné. Ainsi la part des enfants nés après fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) issus de la technique de culture prolongée est de l’ordre de 32%.



a3 - AUTO-CONSERVATION DU SPERME, DES OVOCYTES

A- Les autoconservations dans le cadre de l'AMP
Les autoconservations des gamètes au cours d’une AMP répondent à différentes situations médicales :

- Pour le sperme : absence du conjoint lors de la tentative de fécondation in vitro ou crainte de ne pas réussir un recueil de sperme le jour de la tentative.
- Pour les ovocytes, il peut s’agir d’un choix exprimé par le couple vis-à-vis de la congélation embryonnaire.
 
Dans le cadre d’un projet parental en cours, la conservation du sperme n'est pas envisagée sur une très longue période. 
En 2014, 5700 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes au cours d’une prise en charge en AMP pour 3500 tentatives d'AMP, toutes techniques confondues. 

- Pour les ovocytes, il peut s’agir d’un choix exprimé par le couple vis-à-vis de la congélation embryonnaire.
la technique de vitrification des ovocytes étant maintenant au point, cette possibilité pourrait êre proposée dans l'avenir ?(nouvelle loi de bioéthique 2018).

B- Les autoconservations dans le cadre de la préservation de la fertilité
La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux en vue de préserver la fertilité est aujourd'hui une réalité. Elle entre dans le champ des activités d’AMP et est actuellement proposée dans une cinquantaine de centres d’AMP disposant d'une autorisation spéciale.
Ce type d'autoconservation se fait sur le long terme car pratiquée sur des sujets généralement jeunes et pouvant devenir stérile pour différentes raisons médicales demandant des traitements stérilisants : chirurgicaux, médicamenteux ou ionisants. 

 

4 - L'AMP EN CONTEXTE VIRAL
Ce type de technique peut être proposée aux couples dont l’un ou les deux membres est (sont) porteur(s) d'un virus pouvant infecté soit l'autre membre du couple soit l'enfant à naître comme le virus du SIDA (VIH) ou celui de l’hépatite B ou C.
Ces techniques sont réalisées uniquement dans les centres ayant mis en place des procédures et des circuits adaptés conformément aux règles de bonnes pratiques en AMP. Ce qui explique que tous les centres n'offrent pas cette possibilité. 

Depuis la mise en place des nouvelles thérapeutiques pour le SIDA, l’AMP réalisée dans ce contexte est dorénavant plus souvent proposée pour répondre à un problème d’infertilité que pour éviter le risque de transmission virale.
 
En cas de nécessité, un suivi particulier sera mis en oeuvre pendant la grossesse (surveillance) et à l'accouchement.

- art.fvf maj 2018 -