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a Infertilité masculine - a Infertilité féminine - a Infertilité mixte a Infertilité inexpliquée


L’infertilité
se définit comme l’incapacité, pour l'un des conjoints (ou les deux), d’obtenir naturellement un enfant, après deux ans de rapports sexuels non protégés. Il s’agit donc en théorie d’un état "supposé" pré-existant qui cesse de l'être dès que l'on obtient cet enfant.
Si les délais à concevoir sont longs, on parle alors d'hypofertilité.

La stérilité, elle, définit un état stable d'infertilité puisque, dans ce cas, une grossesse n'est pas possible même sur le long terme, naturellement.
Un certain nombre d'examens, chez l'homme comme chez la femme peuvent conforter la notion de stérilité.

Cependant , dans certaines conditions, la stérilité peut être détournée en passant par des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP).
On peut donc considérer que ces techniques permettent de faire reculer la notion de stérilité en la transformant, pour certains couples, en infertilité ou hypofertilité "curable".

la définition « médicale » utilisée pour l’infertilité est le fait de n’avoir pas obtenu de conception après 12 ou 24 mois de tentatives.

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Le tableau précédent montre la place des techniques d'assistance médicale à la procréation dans un contexte global.

Sur 100 couples agés de 2 à 40 ans, qui désirent avoir un enfant, 85 d'entre eux procréeront naturellement dans un délai de 4 à 24 mois.
les 15 couples restant, après consultation médicale, seront divisés en 2 groupes :

un premier groupe de 2 à 4 couples pour des raisons diverses, stérilité tubaire, atteinte sévère du sperme...., passeront directement en technique d'AMP (FIV-ICSI)

un deuxième groupe de 10 couples suivra une série de traitements de stimulation ovarienne, suivi ou non d'inséminations intra-utérine, si besoin.
Dans ce groupe, 6 a 8 couples obtiendont une grossesse, les 2 à 4 restants rejoindront le premier groupe devant subir une technique d'AMP.

Celà nous permet de faire 3 remarques :

Les 2 ans d'attente avant d'entreprendre une fécondation in vitro semblent justifiés, hors cas cliniques avérés.
Les techniques de fécondation ne concernent qu'un petit pourcentage de couples.

2 à 4 % des couples n'obtiendront pas de grossesse, en fin de processus.



 

La répartition de l'infertilité dans le couple :
(OMS, années 1990)

Sur 8 500 couples infertiles, on a retrouvé une étiologie féminine dans 37 % des cas, une étiologie masculine dans 8 % des cas et une étiologie à la fois féminine et masculine dans 35 % des cas (WHO, 1992).

Les 20 % des couples restants dans cette étude ont débuté une grossesse ou ont présenté une infertilité dite inexpliquée.

Dans les mêmes années une étude menée en France, sur un plus petit échantillonnage donnait des résultats un peu divergents (1686 couples - France (Thonneau et al., 1991) :

 

Origine de l'infertilité

France 1991
1686 couples

OMS 1990
8500 couples
Féminine
33 %
37 %
Masculine
20 %
8 %
Mixte
39 %
35 %
Inexpliquée
8 %
20 %



LES CAUSES D'INFERTILITE LES PLUS COURANTES

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a a LES INFERTILITES MASCULINES

La fertilité naturelle de l’homme implique une suite d'événements sans faille qui débute par la différenciation des testicules pendant de la vie foetale et se prolonge pendant la vie adulte en passant par deux periodes sensibles intermédiaires :

la période post-natale et la puberté, où l'augmentation de la testostérone, liée à la multiplication des cellules de Sertoli vont jouer un rôle important pour la production future des spermatozoïdes tout au long de la période de reproduction.

A l'age adulte,L'intégralité fonctionnelle du testicule devra assurer la transformation des cellules souches (spermatogonies) en spermatozoïdes fonctionnels afin de permettre leur emission associée au fluides semininaux.

En cas de défaillance de la qualité du sperme, il sera possible, dans de rares cas très précis, d'améliorer la qualité du sperme par un traitement medicamenteux ou chirurgical adapté.

Mais dans la plupart des autres cas la fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI), permettra d'obtenir un pourcentage interessant de naissances avec le sperme amélioré du conjoint ou celui d'un donneur.

 Les principales causes d'infertilité masculine sont :

L’Azoospermie (absence de spermatozoïde dans l'éjaculat)
les examens clinico-biologiques devront définir s'il s'agit d'une :
Azoospermie secrétoire (absence de fabrication des spermatozoïdes, qui orientera d’emblée vers un sperme de donneur ou une adoption)
Azoospermie excrétoire : absence d'émission des spermatozoïdes retenues dans les testicules, qui orientera vers une ponction des spermatozoïdes dans les testicules

La Cryptozoospermie :
à ne pas confondre avec l'azoospermie.

L’Ejaculation rétrograde : Anomalie qui consiste a envoyer la grande majorité des spermatozoïdes dans la vessie. Dans un certain nombre de cas , les spermatozoïdes récupérés dans les urines pourront être utilisés pour une tentative d'ICSI, voire de FIV si la récupération est importante et de bonne qualité.
Quelquefois, on peut aussi retrouver une petite partie des spermatozoïdes dans l'éjaculat.

Les Oligoasthénoteratospermies modérées
Selon l'altération du nombre, de la mobilité et des formes normales, on pourra envisager l’une des techniques suivantes : (IAC), FIV, ICSI, IMSI.


La Présence d'autoanticorps anti-spermatozoïdes (ACAS)


les anomalies du génome
(source : CH. coutton et coll - 2012)

Une Anomalie du génome (chromosomique ou génique) est parfois en cause,ces anomalies sont transmises, dans certains cas, par les parents.

Parmi les causes génétiques actuellement bien connus on peut citer les anomalies chromosomiques dont le syndrome de Klinefelter (47, XXY) est la plus courante et de prévalence élevée chez les patients infertiles azoospermiques.

les microdélétions du chromosome Y qui affectent pricipalement les régions AZF (a,b,c) du chromosome. Ces régions regroupent de nombreux ggènes necessaires à la spermatogenèse dont le DAZ1 (deleted in azoospermia) qui fut le premier identifié.

les mutations du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) qui engendre l'ABCD (Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents) et qui est présent dans un quart des azoospermies de type obstrutif.

Plus récemment ont été découvert deux gènes intervenant dans la morphologie des spermatozoïdes :

- Mutation du gène codant pour la Kinase C aurora (AURKC) et aboutissant à une production exclusive de spermatozoïdes macrocéphales
- Délétion du gène DPY19L2 induisant la globozoospermie (tête ronde sans acrosome)

 

a EXPLORATION D'UNE INFERTILITE MASCULINE

En première intention, elle fait partie du bilan global du couple et est généralement conduite par le gynécologue.
le spermogramme et le spermocytogramme, reste, chez l'homme l'examen de première intention.
le test de Huhner reste encore un examen d'actualité. simple à réaliser, il permettant d'étudier l'ensemble sperme-glaire cervical après un rapport sexuel.

En cas d'anomalies mineures du sperme, on pourra compléter ces examens par une batterie d'autres tests comme la spermoculture, la recherche d'auto-anticorps antispermatozoïdes.
On pourra aussi tester le sperme in vitro, en pratiquant une épreuve de survie des spermatozoïdes à 24 heures en milieu de culture synthétique. Cette dernière analyse sera effectuée en cas d'indication d'insémination intra utérine ou de fécondation in vitro conventionnelle ou avec micro-injection.

En cas d'anomalies majeures et, à fortiori, en cas d'azoospermie on devra pratiquer des examens complémentaires (FSH, Testostérone...).
et la consultation d'un andrologue / urologue pourra être envisagé.
Dans certains cas, l'imagerie médicale (echographie, doppler) pourra aussi apporter sa contribution au diagnostic. ainsi qu'un conseil génétique après une exploration du génome)

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a a LES INFERTILITES FEMININES 

les examens clinico-biologiques devront définir s'il s'agit :

D'une anomalie de l'ovulation :
Anovulation : absence totale d'ovulation.ou dysovulation : alternance de cycle avec et sans ovulation.Le diagnostic passe par les courbes de température et les dosages hormonaux...

a les dosages hormonaux (réserve ovarienne)

a la courbe de température

D’une anomalie du tractus génital :
- Anomalies des trompes : altérées ou obturées pour différentes raison (infection, grossesses extra-utérines...)
- Anomalies utérines (DES....)
- Endométriose qui peut provoquer des stérilités mécaniques (obstacle) ou gamétotoxique et embryotoxique par élaboration de substances délétères.

-Anomalies de la qualité de la glaire dues à des causes hormonales, infectieuses, interventionnelles (conisation).

a test de HUHNER

- De syndromes spécifiques : Ovaires polykystiques, hyperandrogénies

D’une Anomalie du caryotype : décision prise selon les cas de figure par le conseil génétique.Il existe aussi des causes « indirectes » d’infertilité engendrées par l’âge, le statut pondéral, thyroïdien ou encore Les drogues "dites douces" : tabac, alcool....

 


 

a EXPLORATION D'UNE INFERTILITE FEMININE

La consultation, conduite par un gynécologue, consiste d'abord en un interrogatoire permettant de faire l'historique de la situation et de rechercher d'éventuels facteurs de risque pouvant expliquer l'infertilité.
Il est suivi d'un examen clinique de première intention.

Les courbes de températures sur plusieurs cycles,apportées par la patiente, pourront permettre d'avoir une première information sur la qualité des cycles, ovulatoire ou non.


La qualité de la glaire pourra aussi être appréciée en période ovulatoire, directement ou en prescrivant un test post-coïtal de Huhner (TPC).


Ces deux éléments semblent de moins en moins demandés, et pourtant simple à réaliser.

Des examens biologiques complémentaires pourront apporter des renseignements plus précis concernant les concentrations, normales ou pathologiques, de différentes hormones (FSH, LH, estradiol, AMH, Prolactine,TSH testostérone - Progèstérone en seconde phase du cycle).

On pourra aussi apprécier la qualité de la réserve ovarienne de la patiente.

a LES TECHNIQUES EXPLORATRICES a

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a a LES INFERTILITES MIXTES


Cette catégories représente la majeure partie des infertilités dans le couple. Elles est composée d'un facteur masculin et féminin.
La difficultés dans le traitement de cette population, réside surtout dans le fait qu'il faut synchroniser les traitements de manière à obtenir en même temps une chance d'ovulation et une chance de fécondation.
Toutes Les techniques d'AMP (IAC, FIV, ICSI...) ont apporté beaucoup dans le traitement de ces cas complexes.

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a a LES INFERTILITES INEXPLIQUEES


Dans cette catégorie, on ne décèle aucune anomalie visible par les explorations conventionnelles. Heureusement,elle représente une petite partie des infertilités, mais, comme l'indique son nom, son approche est difficile, et les causes peuvent être multifactorielles. Leurs origines n’etant pas connues, il est difficile d'en attribuer la cause à l'un quelconque des partenaires.
Les techniques d'AMP (IAC, FIV, ICSI...) peuvent, ici aussi, apporter leurs contributions au traitement de ces pathologies inexpliquées en servant à la fois de diagnostic (observation des paramètres de la fécondation, de visu) et de traitement.

- art.fvf maj 2015 -