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ANNÉE 2018 : ETATS GENERAUX DE LA BIOÉTHIQUE
en savoir plus - les auditions déjà réalisées

 

NIDATION - TRANSFERT - EMBRYON

À quoi sont dus les échecs de nidation en FIV ?

On peut incriminer à priori deux facteurs : la qualité des embryons et celle de l'endomètre où ils doivent s'implanter. Il n'est pas aisé de déterminer la part de chacun de ces deux facteurs.

a Les embryons obtenus en FIV sont-ils moins viables que ceux produits en reproduction spontanée ?

La réponse doit être nuancée :
la FIV permet de produire des embryons aussi viables que la nature, mais leur pourcentage est plus faible.

Et ceci pour une raison évidente : en reproduction spontanée, tous les ovocytes ou presque sont matures et fournissent des embryons viables, alors qu'en FIV beaucoup d'ovocytes sont incomplètement matures.

Certains d'entre eux peuvent être fécondés, mais ils fournissent des embryons de viabilité réduite.

En outre, au moins 50 % des embryons portent des anomalies chromosomiques qui les empêchent presque toujours de se développer.

 


a L'ENDOMÈTRE

L'ENDOMETRE : "MUQUEUSE VIVANTE"L’endomètre est très sensible aux variations hormonales.

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D'abord sous l'influence de l'Oestradiol, en première partie de cycle puis de la  progestérone en deuxième partie de cyle après l'ovulation, l’endomètre va subir des modifications qui vont le rendre réceptif à l'embryon éventuellement conçu dans les trompes quelques jours plus tôt ou déposé par transfert à la suite d'une fécondation in vitro.
On décrit deux phases dans son évolution : 

a - une phase proliférative sous influence de l'oestradiol, 
En Phase proliférative L’endomètre apparaît comme deux bandes hypoéchogènes de part et d’autres de la ligne de  réflexion, Il Peut atteindre 8 à 10 mm en fin de phase proliférative.

a - une phase sécrétoire sous influence de la progestérone.
La progestérone a un rôle de maturation qui ne  peut s’exprimer que sur une muqueuse d’épaisseur suffisante préalablement préparée par l'oestradiol. 

En Phase secrétoire :   l'épaississement de l’endomètre atteind généralement 12 à 14 mm, 
Les glandes endométriales se chargent en glycogène (reserve nutritive) et  en mucus. Ce qui donne une hyperechonénicité à l'échographie.
En cas d'absence d'implantation la partie externe de l'endomètre sera éliminée lors des règles.
La régénération d'un nouvel endomètre au cycle suivant se fera par le même processus.

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Echographie de l'endomètre

a PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE L'ENDOMETRE
 
Il s'agit d'une pathologie hormono-dépendante, secondaire a un déséquilibre oestro-progestative.

L'Atrophie endometriale  
- Elle est quasiment physiologique en post-ménopause, elle témoigne d un etat d hypo-oestrogènémie.
Il existe aussi d'autre causes d'atrophie endométriale.
En periode d activite génitale, elle peut etre secondaire a la prise de médicaments : 
- Agonistes ou antagonistes de la LH-RH, utilisés en traitement d'AMP  
- Progestatifs purs ou Pilule mini-dosee.  - Danazol.
   
elle peut être aussi d'ordre pathologique :
- Aménorrhee hypothalamo-hypophysaire,  
- Insuffisance ovarienne.  
Dans ces cas l'épaisseur de l'endomètre est généralement inferieure a 5 mm,          

L'hypertrophie endometriale  
- Temoigne d un desequilibre hormonal par hyperoestrogenie absolue ou relative endogene :
retrouvé notamment dans des cas d'obesite,  d'ovaires polykystiques ou d'anovulation).

a En procédure de fécondation in vitro
, suite au traitement de stimulation ovarienne, il peut arriver que l'endomètre n'ait pas les qualités requises pour permettre la nidation de l'embryon à recevoir.
Dans ces conditions, le biologiste pourra vitrifier les embryons pour les transferer au cours d'un futur cycle , plus propice à la nidation.
cette procédure, de plus en plus systématiquement utilisée, semble prometeuse en terme de résultats obtenus et celà, en évitant les grossesses multiples par dépôt d'un seul embryon à chaque transfert



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a LA NIDATION

Les deux phases importantes de la nidation sont lièes à deux phénoménes propres:
- L'adhésion du blastocyste à l'endomètre (par des sites spécifiques d'adhésion reconnus, d'une part par l'endomètre et, dautre part, par l'embryon)
- et l'invasion
de l'endomètre par la structure embryonnaire, avec instalation de l'embryon dans l'endomètre.

a Peut-on incriminer la qualité initiale de l'endomètre ?

Dans certains cas certainement. Cela reviendrait à dire que chez les femmes traitées en FIV, la qualité de l'utérus, avant tout traitement, est plus souvent moins bonne que dans la population générale.

On pourrait le savoir en pratiquant des FIV chez des femmes fertiles.
Or c'est précisément le cas chez les conjointes d'hommes hypofertiles dont l'indication de FIV et à fortiori d'ICSI est l'hypofertilité masculine : chez elles, le taux de nidation est supérieur au taux moyen.

Ceci montre que, chez les autres, l'utérus pourrait être au départ moins réceptif (séquelles microscopiques d’infections dans les indications tubaires post-infectieuses, vascularisation insuffisante de l'endomètre, etc.).
 
a Peut-on connaître l'état de l'endomètre lors du transfert ?

Actuellement, On se base sur l'épaisseur de la muqueuse à l'échographie : si elle est faible, les chances de nidation sont réduites, mais si elle est normale, on ne peut rien en déduire, car ce serait préjuger de son état histologique (qualitatif) qui peut être très variable

Bon nombre d'auteurs considèrent aujourd'hui qu'une épaisseur endométriale de 7 à 11 mm, donent les meilleures chances de grossesse.
Selon d'autres auteurs ces valeurs seraient plutôt comprises entre 8 à 13 mm , au moment du déclenchement de l'ovulation.
Enfin, dans les valeurs faibles, une publication reconnaît avoir obtenu des taux de grossesses significatifs (20%) pour des endomètres à l'épaisseur inférieure à 6 mm.
Il faut donc rester prudent et ne pas se fixer de règles de transfert trop strictes, car de nombreux facteurs inconnus nous échappent encore aujourd'hui.

En revanche, Une trop forte échogénécité à l'échographie semble être un facteur péjoratif. ce qui amène les praticiens, grace aux techniques de vitrification des embryons, à un report du transfert sur un cycle mieux préparé, en se rapprochant d'avantage du cycle naturel.
Ces traitement substitutifs s'avèrent éfficaces

Par ailleurs, lors de l'échographie, la vascularisation de la muqueuse utérine peut être analysée par le Doppler.

a La stimulation peut-elle avoir pour effet de rendre l’endomètre moins apte à la nidation ?

Dans certains cas certainement, sinon le taux de nidation dans les indications masculines serait égal à celui de la reproduction spontanée.
La lutéinisation prématurée, en réponse à certains types de traitement, est effectivement un un des facteurs délétères connus.


a Une nouvelle voie pour tester la qualité de l'endomètre avant transfert : Analyse de la Réceptivité Endométriale : ARE / ERA

Ce test, qui doit être pratiqué dans la fenêtre d'implantation pour le cycle étudié (naturel ou stimulé) est basé sur l'analyse du séquençage de l'ARN messager sur plus de 200 gènes impliqués dans la réceptivité endométriale. Un calcul spécifique permet de classifier l'endomètre comme "réceptif" ou "non réceptif"et donnera une indication sur la fenêtre d'implantation optimale pour un transfert sur cycle différé (naturel ou stimulé).

NB :L'analyse est effectuée sur une biopsie d'endomètre, ce qui exclue un transfert embryonnaire sur le cycle en cours.

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a Peut-il y avoir des causes immunologiques aux échecs de nidation ?

Peut-être, mais en tout cas rarement. On sait qu'en reproduction spontanée, certaines femmes font des fausses couches spontanées à répétition ; une hypothèse est que ces fausses couches pourraient avoir une cause immunologique.
Il est encore aujourd'hui hasardeux de donner la même explication aux échecs de nidation à son début, qui peuvent avoir bien d'autres causes plus simples. En tout état de cause, si cette explication était vraie, elle ne vaudrait que pour de très rares cas.

a Au total, à quoi sont dus les échecs de la nidation ?


On ne peut pas faire exactement, et au cas par cas, la part des responsabilités revenant à l'endomètre et à l'embryon. Mais on peut faire des observations générales :

si l'état initial de l'endomètre est normal et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables (provenant d'ovocytes matures) et un utérus adéquat, les deux paramètres allant de pair ; il y aura de bonnes chances de nidation;

• si l'état initial de l'endomètre est mauvais, et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables, mais l'endomètre risque d'être inadéquat ; les chances de nidation seront réduites.

Toutefois, en vitrifiant les embryons pour les transférer sur un futur cycle présentant un bon endomètre, on augmentera alors les chances de grossesse en évitant les grossesses multiples (par transfert d'un seul embryon).



a Le facteur âge féminin intervient-il dans les chances de nidation ?

Oui. Il intervient de manière très sensible et il est d'ailleurs à rapporter au problème de l'état initial de l'utérus. Le taux de nidation par embryon diminue avec l'âge : il est, tous cas confondus, lorsque l'on transfère après 2 jours de culture, de 15 % entre 25 et 30 ans et de 7 % à 40 ans. Le taux de nidation n'est pas le taux de grossesse à terme puisque les fausses couches arrivent à peu près dans un quart à un tiers des cas.

En fait, tout comme dans les grossesses naturelles, on retrouve une chutte très significative du taux d'enfants à naître en fonction de l'age.

Pour cette raison, l'équipe peut proposer de transferer plusieurs embryons simultanément;
le taux de grossesses par transfert va donc s'améliorer pour passer de 30 % à 25 - 30 ans et jusqu'à 15 % à 40 ans. Mais même dans ce cas de figure particulier, on ne se trouve jamais à l'abri d'une grossesse multiple, même si elle est, par définition, plus rare.

Quand celà est possible, le transfert de Blastocystes (embryons de 5 jours) améliore significativement le taux de grossesse.

 

a La cause de l’infertilité intervient-elle dans les chances de nidation ?

Oui, mais seulement dans les indications masculines (et donc après ICSI) où le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général les conjointes sont dans ce cas-là normalement fertiles.


a La durée d'infécondité intervient-elle dans les chances de nidation ?

Oui, mais seulement dans le cas des hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines).
Plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites.
Ceci est évidemment en relation avec la faible fertilité féminine attestée par cette longue période d'infécondité.

Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostique puisqu'il n'y a généralement jamais eu dans ce cas de fécondation spontanée.

a Les chances de nidation sont-elles plus élevées s’il y a déjà eu grossesse auparavant ?

Oui. Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant des grossesses spontanées ou par FIV, menées ou non à terme. Ce sont en effet des femmes plutôt ‘ fertiles ».


a Le rang de la tentative intervient-il dans les chances de nidation ?

Oui. Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent.

L'explication est que les femmes faisant une 5ème, 6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou à la 2ème FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).


a Le taux d’estradiol sanguin et le nombre de follicules de grande taille interviennent-ils dans les chances de nidation ?

Non. Le taux de nidation ne varie pas en fonction de ces paramètres (toutes indications et tous âges confondus), sauf pour les valeurs très faibles qui sont en pratique des causes d'annulation de la tentative avant la ponction.

a Le taux de nidation varie-t-il en fonction du nombre initial d’ovocytes ?

Non. Il reste le même quel que soit le nombre d'ovocytes recueillis, sauf pour les petits chiffres (1 ou 2 ovocytes) où il est statistiquement plus faible, car il y a moins de chances de pouvoir obtenir un embryon.


a Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de recueil d’ovocytes ?

Oui. Il varie avec le taux de recueil (nombre d'ovocytes par follicules de grande taille) tant qu'il est inférieur à 1, puisque les chances d'avoir le bon ovocyte et donc le bon embryon diminuent quand celui-ci s'abaisse.

Il ne varie plus pour les valeurs supérieures à 1.

a Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de fécondation?

Oui, en règle générale. Il est d'autant plus élevé que le taux de fécondation s'élève.

Ceci est évidemment à mettre au compte de la qualité d'ensemble du lot d'ovocytes et donc des embryons qui en découlent.


a a TRAITEMENTS POUR AMELIORER LA NIDATION

a Existe-t-il des traitements susceptibles d’améliorer le taux de nidation ?

Oui, mais leur efficacité réelle n'est pas bien appréciée. L'administration de gonadotrophine chorionique (hCG) qui entraîne la production de progestérone permet théoriquement d'améliorer la muqueuse utérine. Mais elle interfère dans le diagnostic de grossesse précoce.

L'administration directe de progestérone est, bien entendu, théoriquement bénéfique pour l'endomètre à ce stade mais l'administration de placebo (substance inactive) donne les mêmes résultats.

Certains défauts de nidation pourraient être dus à des défauts de la vascularisation. Ils pourraient être corrigés par l'administration d'aspirine ou d'autres médicaments.

a a GROSSESSES MULTIPLES

a Le transfert simultané de plusieurs embryons peut-il provoquer des grossesses multiples ?

Oui, mais aujourd'hui une technique efficace de vitrification des embryons permet de les conserver facilement pour des transferts futurs et donc de diminuer le nombre d'embryons par transfert en multipliant le nombre de transfert d'un seul embryon.

Pour cette raison, le transfert d'un embryon unique est préconisé de manière à eviter les grossesses multiples, toujours source de problèmes potentiels.


VOIR AUSSI :

aLes Echecs de fécondation
Il peut arriver que, pour des raisons diverses, il y ait échec de fécondation. Cet échec peut être occasionnel ou répétitif, Quelles en sont les causes ?

aLa Qualité de l'embryon
La qualité de l'embryon transféré est bien sûr un élément primordial, plusieurs pistes nous permettent de faire un meilleur tri, mais il reste encore des connaissances à acquérir pour être sûr d'implanter un embryon viable à 100 %.

aLe Transfert embryonnaire

- art.fvf maj 2016 -